充血性心力衰竭的诊断及治疗进展

青岛大学医学院附属心血管病医院 主任医师 曹广智

一、概念 
充血性心力衰竭（congestive heart failure）简称心力衰竭或心衰也称心功能不全（ardiac insufficincy）, 是指静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少和心室充盈压升高，临床上以组织血液灌注不足以及肺循环和（或）体循环淤血为主要特征的一种临床综合征。依据症状的有无及治疗反应，可将心力衰竭分为三个阶段：无症状性心力衰竭（silent heart failure）:系指左室已有功能障碍，左室射血分数降低（LVEF<50%），而临床无“充血”症状。充血性心力衰竭：系指临床已出现典型的症状和体征，即通常所指的心力衰竭。难治性心力衰竭（refractory heart failure）：系指心力衰竭的终末期，对一般常规治疗无效。

二、心力衰竭的分类

    按起病发展的速度分为：

    急性心力衰竭（包括急性肺水肿和心原性休克）和慢性心力衰竭。急性和慢性在不同的因素作用下可相互 转化，表现不同但无时间上的划分。
    按心力衰竭的部位分为：

    左心衰竭，病理改变为肺循环淤血、肺水肿和 组织灌注不足。包括：左房负荷过重性心力衰竭，左室舒张功能降低性心力衰竭，左室容量负荷过重性心力衰竭，左室收缩力降低性心力衰竭。

    右心衰竭，病理改变为体静脉回流受阻，器官淤血。

    全心衰竭，病理改变为静脉系统淤血和动脉系统供 血不足，同时具有双侧心力衰竭的表现。

    按心力衰竭时心排血量分类：

    高心排血量型心力衰竭，休息时心排血量大于正常，但比出 现心力衰竭前的心排血量仍然减少， 不能满足机体的需要。
    低心排血量型心力衰竭，因心肌舒缩功能受损或心脏整合功 能不全等造成心排血量减少。

    按心脏收缩和舒张功能分为：

    收缩功能障碍性心力衰竭，心脏收缩无力，心排血量减少。

    舒张功能障碍性心力衰竭，心室主动松弛功能下降和心室僵硬 度增加，充盈不足，心排血量减少

     混合性心力衰竭，同时具有收缩和舒张功能不全。

      按心力衰竭时的病理变化分类：原发性心力衰竭减退性心力衰竭，如冠心病、心肌病。

     负荷（前后）过度性心力衰竭，如高血压、主动脉瓣狭窄；主 动脉瓣和二尖瓣关闭不全。
     负荷不足性心力衰竭，如二尖瓣狭窄和心包填塞。

     按心力衰竭时的血流动力学方向分类：后向性心力衰竭，心室不能将静脉回流的血液排 空，导致肺和体循环淤血。前向性心力衰竭，心室排血能力减弱，动脉系统 灌注不足。
双向性心力衰竭，同时具有后向和前向心力衰竭。
     按临床症状的有无分型：亚临床型心力衰竭，有称隐性或无症状性心力衰竭心功能已经减退，血流动力学异 常，但临床上无心力衰竭的表现。
临床型心力衰竭：有心力衰竭的症状和体征。
 

    三、心功能的分级及心力衰竭的分度

    美国纽约心脏协会（NYHA）分级适用于慢性心力衰竭患者，依据病人的表现可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，后三级即相当与心力衰竭的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度或轻、中、重度。
Ⅰ级：一般体力活动不受限制，不出现疲劳、乏力、心悸、呼吸 困难、心绞痛等症状，无心力衰竭体征。通常称心功能代 偿期。
Ⅱ级：体力活动稍受限制，休息时无症状，但中等体力活动时 （如常速步行3-4里路或登三楼等），即出现乏力、心悸、 呼吸困难症状及心力衰竭体征，如心率加快、肝肿大等。
Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻微体力活动（如日 常家务劳动、常速步行1-2里路、登二楼等），即出现心 悸、呼吸困难、心绞痛、肝肿大、水肿等症状体征。卧床 休息后症状好转，但不能完全消失。
Ⅳ级：不能胜任任何体力活动，休息时仍有疲乏、心悸、呼吸困 难或心绞痛及明显的心力衰竭体征，如内脏淤血及显著水 肿，长期可致心源性肝硬化。

Killip分级只适用于急性心肌梗塞的心力衰竭（泵衰竭〕

Ⅰ级：无心力衰竭征象，但PCWP（肺毛细血管楔嵌压）可升 高，病死率0-5%。
Ⅱ级：轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两肺野的50%， 可出现第三心音、奔马律、持续性窦性心动过速或其它心 律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现，病死率10- 20%。
Ⅲ级：重度心力衰竭，肺罗音出现范围大于两肺的50%，可出 现急性肺水肿，病死率35-40%。
Ⅳ级：出现心原性休克，血压小于90mmHg，尿少于每小时 20ml，皮肤湿冷，呼吸加速，脉率大于100次/分，病死率 85-95%。
Ⅴ级：出现心原性休克及急性肺水肿，病死率极高。
四、泵衰竭的分型
按血流动力学改变和临床表现将急性心肌梗塞分为以下4型。

  急性心肌梗塞并发泵衰竭时，主要有两组临床表现，即肺淤血和周围血管灌注不足。每组改变各有其独特的血流动力学特点。前者表示PCWP升高造成的肺淤血；后者示心脏指数下降导致的周围灌注不足。两组表现可单独出现，也可同时存在。
Ⅰ型：既无肺淤血也无周围灌注不足，即心功能处于代偿状态。无泵衰竭的临床症状和体征，CI≥2.2L/min.m2，PCWP≤18mmHg。
Ⅱ型：有肺淤血，临床表现有气急、肺部罗音、X线阴影等变化，无周围灌注不足。为临床常见的类型，早期可无临床表现。CI≥2.2L/min.m2,PCWP>18mmHg。
Ⅲ型：有周围灌注不足，末稍循环不良，临床表现为低血压、脉速、精神症状、紫绀、皮肤湿冷、尿少等，无肺淤血。此型可见于右室梗塞，亦可见于血容量不足。CI<2.2L/min.m2,PCWP≤18mmHg。
Ⅳ型：此型兼有肺淤血与周围灌注不足，为严重类型。见于大面积心肌梗塞，CI<2.2L/mmHg.m2,PCWP>18mmHg.
总结如下表：

五、心力衰竭的诊断
无症状性心力衰竭的只有靠血流动力学监测来证实，常被临床漏诊。我们通常所称的心力衰竭即临床型心力衰竭，其诊断如下：
1、诊断早期心力衰竭的10条线索
①心悸、气短
②夜间睡眠呼吸困难
③尿少
④肺底呼吸音减低
⑤交替脉
⑥肝颈返流征阳性
⑦舒张期奔马律
⑧淤血性肝肿大
⑨PTF-V1阳性
⑩肺中、上野纹理增粗及（或）X线胸片看到Kerley氏线
Kerley线分A线、B线和C线：
A线：即在上叶自肺外围斜行引向肺门的线状阴影，长2-3厘米， 宽0.5-1厘米，与肺纹理走向不一致，不分支。多见于急性 左心衰竭。
B线：即在肋膈角区可见一水平横线，长2-3厘米，宽1-3厘米。多 见于慢性左心衰竭。
C线：即在中下肺野，呈交叉的网格状阴影。见于严重心力衰竭 病人。
2、临床型心力衰竭的诊断
心力衰竭的诊断依据如下：
①原有心血管病病史
②有心力衰竭的临床表现
③必要的辅助检查阳性结果
心力衰竭的诊断标准（修改的Framingham标准）
主要条件：
①阵发性夜间呼吸困难和（或）睡眠中憋醒。
②颈静脉怒张或搏动增强
③肺部罗音和（或）呼吸音减弱，尤其双肺底。
④心脏扩大
⑤急性肺水肿
⑥第三心音奔马律
⑦非洋地黄所致交替脉
⑧颈静脉压升高>15厘米水柱
⑨循环时间>25秒
⑩X线胸片中、上肺野纹理增粗，或见到Kerley B线。
(11)肝颈返流征阳性。
次要条件：
①踝部水肿和（或）尿量减少而体重增加
②无上呼吸道感染的夜间咳嗽
③劳力性呼吸困难
④淤血性肝肿大，有时表现肝区疼痛或不适
⑤胸腔积液
⑥肺活量降低至最大肺活量的1/3
⑦心动过速（心率≥120次）
⑧按心力衰竭治疗5日内体重减少>4.5千克
判断方法：
具有两项主要条件或具有一项主要条件及两项次要条件即可诊 断。
3、泵衰竭的诊断（国际心肺研究中心 MIRU标准）
主要条件：
①可闻及罗音
②胸部X线有心力衰竭的表现
③肺小动脉嵌入压或肺动脉舒张压或左室舒张末压超过14 mmHg
次要条件：
①可闻及第三心音
②CI在2.2L/min.m2以下，动、静脉氧压差在5.5Vol%以上或中心静脉血氧饱和度55%以下。无测定左室舒张压资料时，中心静脉压在15厘米水柱以上
③动脉血氧分压在55mmHg以下
判断方法：
一个主要条件和一个次要条件或三个次要条件即可诊断。
4、舒张功能不全性心力衰竭的诊断（中国心衰协会简化标准）
①临床上存在可导致左室舒张功能障碍的心血管系统疾病。
②有呼吸困难等左心衰竭症状。
③体征和X线检查示肺淤血。
④左室不大，左室射血分数>50%。
六、心力衰竭治疗的历史回顾
心力衰竭的治疗按不同的时期及用药的不同可分为以下四个阶段：
第一阶段：1948-1968年。主要是洋地黄和利尿剂。
第二阶段：1968-1978年。突出应用血管扩张剂，包括α受体阻断 剂（哌唑嗪、压宁定）、硝酸酯类、小动脉扩张剂（肼 苯达嗪等）和钙拮抗剂。
第三阶段：1978-1988年β受体兴奋剂（多巴胺、多巴酚丁胺 等）、磷酸二脂酶抑制剂（米力农、氨力农）应用。
第四阶段：1988-？年血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻断剂和 醛固酮拮抗剂（安体舒通）。
第五阶段：心力衰竭的基因治疗。
七、心力衰竭的现代治疗
(一)心力衰竭的治疗原则和一般疗法
1、治疗原则：
●去除和限制病因；
●减轻心脏负荷；
●增强心肌收缩力；
●改善心脏舒张功能；
●支持疗法与对症处理。
2、治疗目的：
●纠正血流动力学异常，缓解症状；
●提高运动耐量，改善生活质量；
●防治心肌损害进一步加重；
●降低病死率。
3、心力衰竭的治疗步骤：
● 确定病因
●评价舒张功能不全在心力衰竭中起的作用
●有无可施行外科手术纠正的心脏缺陷
●非药物治疗
①减少钠盐摄入
②减轻体力与精神负荷
●药物治疗
①酌情选用利尿剂、血管扩张剂或地高辛作为一线药物
②必要时加用第2或第3种药物
③可改善心力衰竭自然病程的血管扩张剂
A、血管紧张素转换酶抑制剂
B、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
C、肼苯达嗪＋硝酸酯类
④如上述药物无效，可加入新型正性肌力药物
A、间歇应用多巴酚丁胺
B、磷酸二脂酶抑制剂
C、代谢性强心剂，如美乐心（心先安）、二磷酸果糖等
⑤对扩张型心肌病采用小剂量β受体阻断剂
●对某些难治性心力衰竭病例使用机械辅助循环和超滤疗法
●对终末期心力衰竭可考虑同种心脏移植或安置人工心脏起搏器