介入心脏病学
青岛大学医学院附属心血管病医院 主任医师 曹广智
一、概况
介入心脏病学是通过经皮导管技术进行心脏病诊断和治疗的学科，为过去20年临床医学领域中发展最快的学科之一。其突出特点是大量新概念与新技术、新器械不断涌现，并迅速、广泛和成功地应用于临床，成为与药物、外科技术治疗并驾齐驱的治疗手段，使冠心病、心律失常、心瓣膜病和先天性心脏病等主要病种的治疗发生了革命性的变化。
在冠心病介入治疗方面，ＰＴＣＡ（经皮冠状动脉球囊成形）与外科搭桥术对多支血管病变可以取得相同的长期疗效 ， 直接ＰＴＣA加支架术治疗急性心肌梗塞明显优于溶栓治疗。冠状动脉支架置入术可以显著地降低冠状动脉再狭窄率，有效地处理急性血管闭塞。在瓣膜性心脏病中二尖瓣球囊成形术日趋完善，已基本上取代了外科开胸的二尖瓣闭式分离术，成为风湿性心脏病二尖瓣狭窄的首选治疗，目前主要的问题是推广普及以使经济落后地区的病人受益。先天性心脏病介入治疗中，新的导管装置治疗动脉导管未闭成功率达95％以上，适用于任何年龄和90％以上的病例，已经基本上替代了传统的外科开胸结扎术。新型双面伞装置还可以使半数以上的房间隔缺损病人获得治愈。 经导管射频消融治疗快速心律失常是介入心脏病学的又一里程碑， 该技术治疗室上性心动过速的成功率达95％以上，治疗房性心动过速、心房扑动和特发性室性心动过速的成功率亦可达80％至90％，且为根治性，创伤小，并发症率低，已成为频繁和症状明显的常见心动过速的首选治疗方法。对于慢性心房颤动和心肌梗塞后室性心动过速导管消融也是有效的根治方法。心脏起搏植入可有效地治疗病态窦房结综合征、房室传导阻滞等缓慢心律失常和发作性室性心动过速、心室颤动等恶性心律失常。
二、冠心病的介入治疗
随着生活水平的提高和人口寿命的延长，我国冠心病发病率呈明显升高趋势，治疗冠心病新的研究成果和新技术及时合理地应用于临床并推广普及，使尽可能多的患者受益，是当前心脏病学领域的迫切任务。冠心病介入治疗 （PCI)的发展代表了心脏病学领域最为突出的进步。
1、选择性冠状动脉造影术
冠状动脉造影为确诊冠心病的首选影像方法。对于典型新绞痛心肌梗塞，可了解冠状动脉病变程度及左室功能，决定进一步治疗。对于不典型胸痛、怀疑心肌缺血者可行排除诊断。其操作步骤为经股动脉穿刺途径进入，局麻后应用常规穿刺技术插入带止血活瓣的鞘管，经鞘管注入肝素3000IU，然后沿鞘管送入造影导管至冠状窦口，加压注射造影剂使冠状动脉显影，从而观察冠状动脉病变。
2、经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA)
PTCA是经皮穿刺方法送入球囊导管，扩张狭窄和梗租冠状动脉的一种治疗方法。是最基本的冠心病介入性治疗技术。PTCA一般应用于有症状或有客观缺血证据的冠心病患者。其禁忌症为无保护的左主干或左主干相关病变及病变过于弥漫者。PTCA的操作类似冠状动脉造影，在透视及严密压力监测下，将球囊导管沿引导钢丝送至狭窄病变部位加压扩张，一般常需扩张2～4次，直至造影所见狭窄已被满意扩张为止。
3、冠状动脉内支架植入术
其适应症为：（1）PTCA并发夹层、严重内膜撕裂、急性闭塞或频临闭塞时，植入支架以保持血管畅通。（2）预防球囊扩张术后再狭窄。随机临床研究已证实，支架植入术可减少PTCA后再狭窄的发生。
其操作方法为：将支架送入狭窄病变部位后以12～14个大气压以上的高压球囊再次扩张，使支架与血管壁充分贴近，从而大大减少了血栓形成并发症的发生。
4、激光血管成形术
激光通过热降解或光化学效应气化斑块，使狭窄管腔扩大。据报道即刻成功率85％，并发症发生率大致与PTCA相同，由于其价格昂贵，目前应用已趋减少。
5、斑块旋切术
应用旋转的刀片将斑块切除，从而形成一个光滑的管腔。虽然其术后即刻管腔大于PTCA，但早期并发症发生率高于PTCA，6个月再狭窄率相似，因而并不比PTCA具有更多优越性，近年应用日趋减少。
三、介入治疗在心瓣膜病和先天性心脏病的应用
心瓣膜狭窄的球囊扩张、先心病动脉导管未闭和房间隔缺损的封堵治疗，避免了许多患者到心外科开胸手术治疗受到患者的欢迎。
1、二尖瓣狭窄
风湿热常引起心脏瓣膜粘连、增厚、钙化，造成狭窄，最常引起二尖瓣狭窄。经皮二尖瓣球囊扩张术的适应证，手术方式，预后分述如下：
适应证 ①二尖瓣膜口面积小于1.5平方厘米，达中度或中度以上狭窄；②瓣膜无钙化，活动度尚好；③无瓣膜关闭不全；④左心房内无附壁血栓；⑤对年轻患者效果较好，意义更大。
手术方式 带球囊导管穿刺股静脉上行至心房，穿刺房间隔到左心房，达二尖瓣，用一个或二个管状气囊，跨过二尖瓣孔，然后重复充气，直至气囊扩张，使瓣膜粘连处分离，面积扩大1倍，或超过1.5~2平方厘米，测跨二尖瓣口的舒张期压力阶差下降。
预后 91%的病人有良好的效果，瓣口面积达1.5平方厘米以上。4年后67%的病人不需行二尖瓣置换，没有重度心力衰竭。10%的病人则再度发生狭窄，甚至行瓣膜置换术。
对于主动脉瓣狭窄的球囊扩张远期预后不理想，再狭窄率高，适合此手术的病人较少，但在急性期结果令人满意，对重症患者可改善急性症状，以期将来行置换术。先天性肺动脉瓣瓣口狭窄者也可以行球囊扩张治疗。
2、房间隔缺损：封堵治疗成功率高，预后好。
适应证：①Ⅱ孔（继发孔）型房间隔缺损，距离房室瓣较远，不累及房室连接部位。②缺损直径在3～22mm。肺循环/体循环血流比达到或超过1.5。③无明显肺动脉高压，肺动脉收缩压力小于40毫米汞柱，无双向分流或右向左房流。
手术方式：关闭房间隔缺损的封堵器多呈双盘状结构，分别置于缺损的左右两侧。将带封堵器的导管自股静脉插入至右心房，沿缺损到左心房，打开长鞘远端成盘状置左心房，盘和鞘一起拉回至房间隔处，鞘的近端部位打开投放于房间隔右侧。退出导管。
3、动脉导管未闭
对内径小于8mm的动脉导管未闭适合行封堵治疗，封堵器材装置有线圈状、钮扣状、塞状和伞状多样，成功率很高，预后好。
四、心律失常的介入治疗
心律失常的非药物治疗是当前心血管内科领域最活跃的一个方面,概括起来可分为导管射频(RFCA).心脏起搏器和植入性心律转复除颤器(ICD)。
1、射频导管消融
射频消融是目前最理想的治疗快速性心律失常方法,除AF,器质性心脏病VT外,对以下的快速性心律失常,治愈率可达95%～100%,如房室折返性心动过速(AVRT,包括显性和隐匿性预激症候群);房室交界区折返性心动过速(AVJRT,包括典型和非典型);房性心动过速(AT);心房扑动(AFL);特发性VT(左心室和右心室)。已成为常规的治疗手段。
2、心房颤动:是90年代以来电生理界研究的热门话题,用RFCA治疗AF,采用的主要方法是 ： ① 线性消融.根据Cox迷宫术的原理,用RFCA在心房内造成多线条性(连续性)损伤,减少相互连接的心房组织块,从而减少可能发生折返激动的折返径路的数目.防止多个子波折返激动,从而防止AF发生。 ②局灶性消融。绝大多数阵发性AF和一部分持续性慢性AF为局灶性机制。局灶性AF异位兴奋灶的分布呈高度集中趋势,最主要的分布部位为肺静脉(见于90%以上的患者),其中又以上肺静脉居多。
室性心动过速:心肌梗死后的复发性单形VT和无休止性VT可以恶化为心室颤动（VF）,是猝死的主要原因,药物治疗常难以奏效,植入埋藏性心律转复除颤器亦疗不佳，RFCA是治疗的VT一种有效方法。
3、心脏起搏器
近年来心脏起搏技术进展迅速,起搏器的设计和制造工艺日趋完善和精巧,起搏器治疗的适应症也有了新的涵义,已不限于传导系统病变和心动过缓。
双心室起搏治疗充血性心力衰竭：其理论基础是充血性心力衰竭的患者往往伴有传导系统病变，表现为室内传导阻滞，左束支传导阻滞、I度房室传导阻滞。由于左、右心室电激动不同步，导致二尖瓣反流，左心室射血分数降低，心功能不全，对具以下条件的患者可采用双心室三腔（右心房+左、右心室）起搏治疗。
起搏防治心房颤动：绝大多数AF的发生机制是多个子波折返激动，房性早搏是常见的触发因素之一，与AF发生的有关因素系显著的心动过缓，房内传导障碍，QT间期离散度增加和周长变异。有些学者发现AF发生前2分内，房性早搏数目增加，这提示起搏治疗可能预防AF的发生。其可能机制是：①心房起搏减少心房复极的离散,它是发生AF的异常基质的电生理特性之一; ②超速抑制房性早搏和短阵AT,消除AF的触发因素改变心房激动顺序,防止心房内折返激动的发生。
4、植入性心律转复除颤器治疗快速心律失常
ICD是当前最有效的治疗严重室性快速心律失常(VT/VF),防止猝死的方法,每年世界上约有万名患者植入ICD。随着生物医学工程技术的飞速发展,体积小,重量轻,功能多和使用寿命长的ICD已自梦想成为现实,近2年来具有DDD,双心室起搏功能的ICD已成功地用于临床,不仅提高了ICD对室性和室上性心动过速的识别准确率,而且也延长了充血性心力衰竭患者的寿命。
心律失常的介入治疗,是一门新兴的,发展迅速、前景宽广的学科,能够治疗缓慢的和快速的室上性和室性心律失常,某些心律失常可以根治,有些目前效果尚不理想的心律失常(如AF、冠心病VT等),随着对其发生机制的深入了解,工具的改进,将会带来根本性突破。