高血压病人围手术期的诊断和处理

       青岛市第八人民医院普外科    （266100）     孙国志  综述

青岛大学医学院附属心血管病医院（266071）     曹广智  审校

高血压是以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合症，分为原发性高血压和继发性高血压，在高血压患者中前者占95%以上，后者不足5%。我国是高血压大国，据1991年的调查结果原发性高血压标准化患病率为11.26%^[1]推算目前高血压患者已达一亿五千万以上。青岛地区农村居民原发性高血压患病率2000年3700人调查结果表明，标准化患病率男性为22.06%，女性为16.93%，在老年人患病率更是惊人男性达49.12%，女性达48.36%^[2]。因此，围手术期高血压病人的诊断和处理已经是摆在外科医师面前的重要问题。

1   高血压的诊断和分级

有关原发性高血压的诊断与分级，20多年来国际上已有多次修订，国内最新的全国高等医药院校统编教材第五版已经采用1999年WHO（世界卫生组织）及ISH（世界高血压联盟）关于高血压的诊断和分级标准^[3]。即理想血压：收缩压（SBP）<120 mmHg,舒张压(DBP)<80 mmHg；正常血压：SBP<130 mmHg,DBP<85 mmHg;正常高限：SBP130-139 mmHg,DBP85-89 mmHg;1级高血压：SBP140-159 mmHg,DBP90-99 mmHg(亚组：临界高血压SBP140-149 mmHg,DBP 90-94 mmHg);2级高血压：SBP160-179 mmHg,DBP100-109 mmHg;3级高血压：SBP≥180,DBP≥110 mmHg;单纯收缩期高血压SBP≥140 mmHg,DBP<90 mmHg(亚组：临界收缩期高血压SBP140-149 mmHg,DBP<90 mmHg)。当SBP和DBP分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。

2   围手术期血压的波动性

病人对疾病、手术的恐惧,尤其急症病人对疼痛、意外伤害等均可造成血压升高，其升高的程度与病人的基础血压、受刺激的程度相关。因此，对无高血压病史者如果血压仅轻、中度升高可不急于处理，部分病人待情绪和病情稳定后血压可恢复正常，对血压仍高和有高血压病史者要依据血压的具体情况采取相应的治疗措施。病人到手术室诱导之前，气管内插管，切皮及手术探查等强刺激，手术结束拔管前后，在高血压病人自身调节机能减退情况下，由于交感系统及肾素血管紧张素系统兴奋和激活花生四烯酸代谢血栓素A2产生增加等一系列应激反应，极易发生血压急剧升高，其中以气管插管最强。此时，为了降低过高的血压，如麻醉加深过快或麻醉药与降压药的不恰当的联合使用，又可造成血压的急剧下降，为提升过低的血压，常在给升压药同时又减浅麻醉，又可引起血压的再度剧升，如此造成血压的跳跃式波动；血压剧升超过代偿极限，可引起高血压危象、高血压脑病、急性心力衰竭、肾功能衰竭、脑出血及脑血栓形成等；血压过低，由于冠状血管灌注不足可引起心肌缺血，甚至心跳骤停。持续较长的低血压由于血流缓慢，则易引起脑血栓形成^[4-6]。

3   术前准备

    对病人情绪和病情稳定血压仍高于正常符合WHO/ISH原发性高血压诊断标准和既往有高血压病史的病人，术前给予适当的降压处理对预防手术过程中的血压剧烈波动及心肺血管意外十分重要，其降压目标为降至正常或“理想”水平。即对于中、青年患者或合并糖尿病的患者，血压降至135/85mmHg或正常范围内；对≥60岁的老年患者将血压降至140/90mmHg以下^[3，^7]。其降压的速度和方法应该依据病人的基本情况、心、脑、肾等主要器官功能情况、手术的急缓选择合理的降压措施，但切忌造成血压剧烈下降，除非合并高血压危象、高血压脑病、急进性高血压、急性左心衰竭等高血压急症或术中出现严重的高血压一般不主张静脉应用降压药物。

3.1 高血压药物治疗的原则

目前WHO和ISH推荐的抗高血压药有6大类^[1,3]，即 利尿剂、β受体阻断剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和α1受体阻断剂，应依据病人和合并症不同情况选择相应的药物。目前抗高血压药的应用原则如下：①对1、2级高血压，任何药物开始治疗时应从小剂量开始，以减少副作用。②尽量应用每日一次，作用持续24小时的长效药物。③合理选择联合用药以达到最大的降压效应、最少的副作用，一般情况下宁可联合应用非同类的第二个药物，而不增加第一药物的剂量。④对手术需要空腹即必须停用口服药物的病人尽量避免选择β受体阻断剂，因此类药物易引起停药综合征。

3.2  各类抗高血压药的临床应用

众多的研究表明，在WHO和ISH推荐的6大类抗高血压药物中，各类药物按一般推荐剂量单独应用降压疗效基本相同。

3.2.1 利尿剂

1957年氯塞嗪问世，30多年来以氢氯噻嗪为主的噻嗪类利尿剂一直是抗高血压药物的主力军之一，不论单用或与其他抗高血压药物联用，都有明确的疗效。但近年来氢氯噻嗪对代谢的副作用如低钾血症、糖代谢异常、脂代谢异常等日益受到临床的重视，目前较少单独使用并尽量小剂量应用。螺内酯常用于高血压合并心力衰竭，呋噻咪常用于高血压急症。新型利尿剂吲达帕胺的上市，使利尿剂在原发性高血压的治疗地位又有新的提高，它的特点是常用剂量仅表现为轻微的利尿作用，主要表现为血管扩张作用，降压有效率在70%左右，且不具有传统利尿剂造成代谢异常的副作用，目前已在临床广泛应用。常用剂量1.25-2.5mg每日1次^[1,3,8]。

3.2.2 β受体阻断剂

β受体阻断剂降压安全、有效，价格便宜，单用一般能使收缩压下降15～20mmHg。由于该类药物存在停药综合征的可能性，因此需要术前停用口服药物的病人尽量避免使用β受体阻断剂。目前第一代的β受体阻断剂普萘洛尔已较少使用，临床常用的有美托洛尔、阿替洛尔和比索洛尔。其中比索洛尔为可每日1次的新型高度选择性β受体阻断剂，服用方便，副作用小，值得推荐^[9]。对合并劳累性心绞痛必要应用的病人停用口服制剂后，可考虑静脉滴注艾司洛尔，待病人能进食后再给予口服制剂。常见副作用为心脏传导阻滞、心力衰竭、诱发或加重支气管和周围血管痉挛等^[1,3]。

3.2.3 钙拮抗剂

钙拮抗剂在原发性高血压治疗中具有重要地位，用于高血压的钙拮抗剂可分为三类，即二氢吡啶类，以硝苯地平为代表，目前第一代的短效制剂硝苯地平已较少应用，临床多使用缓释和控释制剂或二、三代尼群地平、非洛地平、氨氯地平等；苯噻氮唑类，以地尔硫卓代表；苯烷胺类以维拉帕米为代表。后两类亦称非二氢吡啶类多用于高血压合并冠心病和室上性心律失常的病人^[1,3,10]。手术病人禁食期间和手术时可选用静脉制剂如地尔硫卓、尼卡地平等。另外，地尔硫卓可能具有一定抗血小板作用，尤其与阿司匹林合用时可导致出血时间延长2倍，因此，有出血倾向或准备手术病人应引起注意^[11]。

3.2.4 ACEI

目前投入临床应用的ACEI有20余种之多，这组药物尽管与酶结合的方式、强度、前体状态、作用时间及消除或排泄方式各异,但口服大多1小时内出现降压效应，但可能需要几天甚至几周才能达到最大降压效应，限盐或加用利尿剂可增加ACEI的效应。其中卡托普利作用时间最短，需每日2～3次服药，其它大多新型的ACEI如苯那普利、赖诺普利、雷米普利、福辛普利等均可每日一次服药。ACEI能安全有效地降低血压，其对降低高血压患者心力衰竭发生率及病死率、延缓胰岛素依赖型糖尿病患者肾损害的进展尤其有蛋白尿时特别有效。主要副作用为干咳，发生率15～30%[^1,3,12]。对手术前需要停用口服药或手术过程中需要控制血压的病人可采用卡托普利静脉滴注。

3.2.5 ARB

ARB是继ACEI之后的对高血压、动脉硬化、心肌肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病等具有良好作用的新一类作用于肾素-血管紧张素系统(RAS)的抗高血压药物。与ACEI比较，它作用于RAS的末端受体水平，更充分、更直接、更具选择性地阻断ARS，且不具有干咳、血管神经性水肿等副作用。现有的 ARB均系选择性 AT₁ 受体拮抗剂,其 AT₁: AT₂的作用比值在 1000 倍以上。目前国内应用较多的是氯沙坦、缬沙坦，其次是伊贝沙坦和替米沙坦 ^[1,3,13]。LIFE研究表明，虽然氯沙坦与阿替洛尔降压疗效相似，但前者显示出具有更强的减少心血管患病和死亡等综合危险性方面的益处^[14]。

3.2.6 α₁受体阻断剂

这类药物虽然系WHO推荐的六大类抗高血压药物之一，但口服制剂临床应用的不够广泛，其原因主要是其一它可导致直立性低血压，故要求首次减半睡前服，其实直立性低血压的发生率不足1%。其二是单独长期服用易导致水钠潴留降低疗效，因此临床较少单独使用。代表药物为哌唑嗪，其次是特拉唑嗪和多沙唑嗪等，后二者较哌唑嗪脂溶性差，与α₁ 受体亲合力只有1/2或更少，血压下降缓和，作用时间长，直立性低血压较少。此类药物可缓解前列腺肥大引起的症状，因此前列腺肥大的老年人可考虑首选。近年来问世的乌拉地尔为较有特色的α₁受体阻断剂，其静脉制剂常用于高血压急症和控制手术过程中的高血压^[1,3,4]。

3.3 联合用药

单用一种药物治疗高血压其有效率即使在轻度原发性高血压人也仅有50-60%，虽然加大剂量可提高疗效，但同时也增加了不良反应的发生率。临床上为了增加疗效，减少不良反应通常采用联合药物疗法来治疗高血压，HOT试验^[7]证明联合用药十分有效。联合用药充分增加降压效应约比单药治疗大2倍，因此可依据病人的血压及合并症不同情况合理地选择联合方案。WHO/ISA推荐的联合方案如下：①利尿剂＋ACEI或ARB；②利尿剂＋β受体阻断剂或α受体阻断剂；③钙拮抗剂＋ACEI；④钙拮抗剂＋α受体阻断剂；⑤二氢吡啶类钙拮抗剂＋非二氢吡啶类钙拮抗剂；⑥二氢吡啶类＋β受体阻断剂；⑦钙拮抗剂＋ACEI＋利尿剂；⑧ACEI＋钙拮抗剂＋利尿剂＋α受体阻断剂。可能不适当的联合如下：①二氢吡啶类＋利尿剂；②β受体阻断剂＋非二氢吡啶类钙拮抗剂；③β受体阻断剂＋ACEI^{[1，3，7-13]}。

3.4 几种特殊情况的“个体化”用药

中年单纯收缩期高血压：宜选择长效二氢吡啶类如氨氯地平、非洛地平等或非二氢吡啶类的缓释维拉帕米及缓释地尔硫卓；长效的α1受体阻断剂如特拉唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔等；也可两者合用。老年高血压：可选择利尿剂（最好选择吲达帕胺）、ACEI、二氢吡啶类钙拮抗剂及β受体阻断剂。为控制老年人的清晨高血压可采用长效与短效药物联合用药。按昼夜节律选择用药：对应激状态高血压（即有明显的昼夜节律者）适用于β受体阻断剂、β受体阻断剂＋α受体阻断剂、二氢吡啶类＋非二氢吡啶类钙拮抗剂，对无明显昼夜节律者宜选择二氢吡啶类钙拮抗剂、ACEI及利尿剂。肥胖：对肥胖的高血压患者宜选择脂溶性好的抗高血压药如美托洛尔、普萘洛尔、尼莫地平、福辛普利、雷米普利等。有胰岛素抵抗者首选ACEI、ARB、α₁受体阻断剂等^{[1，3，7-13]}。

3.5 手术过程中血压的控制

    血压剧升，超过基础血压的25％～30％即应处理，在全麻时气管内插管最易引起血压剧升，目前尚无安全、确切的预防方法，可行的措施有咽喉部与气管内的充分表面麻醉，小量芬太尼静注，适宜的麻醉深度，诱导用药加深麻醉至血压降到波动允许的下限。对于气管内插管、手术切皮、开胸、开腹、内脏探查等刺激性强的操作一旦引起血压剧升，首先应适当加深麻醉，必要时可补注异丙芬、芬太尼，倘仍未能有效控制，可选用静脉注射或静脉滴注降压药物。对于苏醒期的血压升高首先应确保无痛、无躁动挣扎、无恶心呕吐，血压仍高时，可给适量降压药调控至允许范围之内^[4-6]。常用的静脉降压药物如下：

硝普钠：动静脉均衡扩张剂，避光静脉滴注，即刻起效。开始10μg/分，依据血压每隔5-10分钟可增加5μg/分，停止滴注3-5分钟作用即消失。

硝酸甘油：扩张静脉为主，量大也扩张动脉，静脉滴注5分钟内起效。从5-10μg/分开始，然后依据血压5-10分钟增加5-10μg/分，至20-50μg/分， >40μg/分即扩张动脉，停药数分钟作用即消失。

乌拉地尔：对于需紧急控制血压者10-50mg（通常25mg）静脉注射，如血压无明显降低，可重复。然后50-100mg加100ml液体以0.4-2mg/分静脉滴注，并依据血压调整滴速。起效时间15分钟，作用持续时间2-9h。

尼卡地平：静脉滴注80-250μg/分,起效时间5-10分钟，作用持续时间1-4h。

艾司洛尔：静脉滴注50-100μg/kg/分,起效时间1-2分钟，作用持续时间10-20分钟。

参考文献

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