血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的应用

青岛大学医学院附属心血管病医院心内科  主任医师 曹广智

（一）分类及作用特点：

血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）在高血压、动脉硬化、心脏肥大、心力衰竭、糖尿病肾病等的发生、发展中起主要作用。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)部分阻断ATⅡ的形成，对上述的心、肾疾病产生了显著的治疗效应，但一部分人由于干咳等副作用难以耐受，从而研制出阻断ATⅡ效应的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ATⅡRA）。
目前已知ATⅡ的受体亚型有4个即ATⅡ1、ATⅡ2、ATⅡ3、和ATⅡ4，简称AT1、AT2、AT3、AT4，但目前对AT3、AT4的研究较少。AT1主要分布于人体的血管、心脏、肾脏、脑、肺及肾上腺，其作用包括：平滑肌收缩，醛固酮、儿茶酚胺、精胺酸加压素释放，调节体液量，促进细胞增殖。AT2主要分布于人的胚胎组织，部分分布于脑和肾上腺髓质，AT2的作用则恰恰相反，调节组织生长，促进分化，使血管扩张。
现有的 ATⅡ受体拮抗剂都是 选择性AT1受体亚型拮抗剂（ ATRA1），其AT1：AT2的作用比值在1000倍以上，ATⅡRA可分为三类：（1）二苯四咪唑类：以Losartan（洛沙坦，氯沙坦，商品名科素亚，MSD生产）为代表，还有Candesartan,Irbesartan等；（2）非二苯四咪唑类：以 Arbesartan为代表，还有B1AR—2771等；（3）非杂环类：以Valsartan（缬沙坦，商品名代文Norvatis生产）。目前已有临床应用报告的ATⅡRA有12之多，其中应用最多的是氯沙坦，其次是缬沙坦，两药的不同在于后者不是前体药可用于肝功能不全的病人。

（二）对高血压病的疗效：

氯沙坦50mg～100mg/d与缬沙坦80mg～160mg/d对轻中度高血压的降压幅度等同于B受体阻滞剂、氯噻嗪、钙拮抗剂（控释硝苯地平及氨氯地平）、ACEI如依那普利。氯沙坦与缬沙坦降压效果比较也相似。
对心力衰竭，保护肾功能、延缓肾病进展，逆转左室肥厚，抗血管重塑等都与ACEI相似或是更强，而无明显ACEI副作用。

（三）AT1RA副作用：

有轻微头痛、头晕4%，干咳与安慰剂相仿3%，比ACEI显著减少。头痛及水肿比钙拮抗剂少，偶有高血钾。

（四）适应证：

1、轻、中度高血压病，因ACEI副作用而不能耐受者。
2、高血压合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭
高血压合并肾脏病变，尿蛋白24小时大于1克 
高血压合并糖尿病或糖耐量减低及有胰岛素抵抗者
高血压合并动脉粥样硬化，血脂异常
高血压合并支气管肺疾患。

（五）禁忌症：

妊娠合并高血压，有致畸及胎儿致病危险
高血压合并高钾血症或严重肾功能衰竭，血肌酐大于265.2umol/L，肾小球滤过率进行性下降。