青岛市城镇职工基本医疗保险就医指南

 ²      参保职工如何办理入、出院手续？

参保职工患病需住院治疗的，可在取得住院定点资格的73家医院任选一所住院治疗。我院是其中一家。入院时，医院要核验职工的身份证和医疗保险手册，凭市劳动和社会保障卡办理入院手续，并通过微机网络进行确认。对参保职工只收取相当于个人负担部分的押金。出院时，参保职工只与医院结算应由个人负担的医疗费，其余费用由医院和医疗保险经办机构结算。

²      参保职工如何负担医疗费？

在一个医疗年度内，三级医疗机构的第一次住院起付线为840元，我院是三级医院。第二次减半，第三次不再负担起付线。社会统筹金的最高支付限额为全市上年度社会平均工资的4倍，目前按34000元。起付线以上，最高支付限额以下医疗费用的个人自负比例分别为：5000元以下部分，个人自负18%；5000元—10000元部分，个人自负15%；10000元—20000元部分，个人自负10%；20000元至最高支付限额部分，个人自负5%。退休人员住院医疗费个人自负比例减半。公务员及Ⅰ、Ⅱ类保健对象享受公务员补助和保健补助，比例按保健对象不同。

²      如何办理门诊大病手续？

恶性肿瘤患者的放化疗；尿毒症患者的透析治疗；器官移植患者的抗排异治疗；高血压病三期（有心脑肾并发症之一者）；肺心病（出现右心衰竭者）；哮喘（年住院三次以上者）；糖尿病（有心 肾眼神经并发症之一者）；类风湿性关节炎（活动期）；系统性红斑狼疮（有心肺肾肝及神经并发症之一者）；再生障碍性贫血；白血病（需继续化疗者）；其他经医疗机构认定下的可以纳入社会统筹金支付范围的慢性病。

属于上述治疗范围的职工，需携带本人近两年病历资料及个人医疗保险手册或医疗保险卡，一寸照片一张，到社会医疗保险经办机构办理审批手续。符合条件的发给《基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》，并在取得住院定点资格的医院中选一所作为本人的定点医院。就医时医疗费暂由个人垫付。一个医疗年度终结时，本人持专用病历医疗费用明细单及有关费用收据到医疗保险经办机构结算上述病种医疗费。一个医疗年度内，个人垫付超过5000元，可中途结算。

²      参保职工家庭病床治疗如何办理和结算？

  为方便参保职工就医，确立了6种情况可开设家庭病床治疗，并纳入社会统筹金支付范围。参保职工符合家庭病床办理规定的，自选一所具备住院定点资格的医院，填写《家庭病床审批表》，由定点医院填写意见后，连同本人的《医疗保险手册》及病历等相关材料，报医保办审批。批准后，定点医院凭此为依据为参保人员办理家庭病床手续，并收取全额押金，家庭病床治疗结束前， 医院或病人家属持《家庭病床审批表》和医保住院证明，到医疗保险经办机构领取《结算单》，定点医院凭《结算单》结算应由个人负担的医疗费，其他费用与医保结算。家庭病床治疗周期一般不超过2个月，超过时间需另行报批，并按二次住院负担起付线，一个医疗年度内家庭病床最长时间不超过6个月。

²      参保职工患病急诊观察治疗如何结算？

参保职工患病急诊观察治疗，不限病种。由急诊观察室治疗直接出院的，起付线标准以下费用自负；超过起付线标准以上部分，医疗费暂由个人垫付，凭定点医院的急诊证明病历收据和《医疗服务费用明细清单》到医保办审核报销。急诊观察室转为医院治疗的其费用与住院医疗费合并计算，按住院治疗办法结算。

²      持门诊医疗证门诊治疗的医疗费用怎样报销?

１、持门诊医疗证进行恶性肿瘤放化疗，白血病化疗、尿毒症透析治疗以及器官移植抗排异治疗所发生的医疗费，凭市医疗保险经办机构发的《门诊治疗费用记帐结算单》由医院记帐管理。病人须根据病情预交一个月的足额押金，每月底与定点医院结算属个人自付部分，其余费用由定点医院与医疗保险经办机构结算。

２、持《门诊医疗证》治疗其他４１种门诊大病发生的医疗费，一律暂由个人垫付，一个医疗年度终结时，持《门诊医疗证》、专用病历、本式双处方、有关费用收据以及由定点医院提供的医疗费用明细清单，到医疗保险经办机构审核报销。一个医疗年度内，个人垫付超过５０００元时，可凭上述材料办理中途结算。

３、患恶性肿瘤放疗、化疗、尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗和白血病化疗的参保职工，在门诊治疗过程中因病情需要确需作与该病相关的大型设备检查项目，其医疗费先由个人现金结算，一个医疗年度终结时，凭职工《特殊疾病门诊病历》、检查报告单和有关的医疗费用单据到市医疗保险经办机构审核报销。其他与病种有关的治疗费用，由定点医院记账。

４、持《特殊疾病医疗证》在门诊治疗的参保职工，因该病种病情需要又住院的，在住院期间不得同时发生门诊费用，所在医院一般应是《门诊医疗证》上选定的医院。

５、器官移植抗排异治疗病人到指定药店购买抗排异药的，其发生的费用先由个人垫付，超过５０００元后，本人可凭《门诊医疗证》、《特殊疾病门诊病历》及本式双处方到医疗保险经办机构审核报销。参保职工因病情透析同时又需进行抗排异治疗的只能在选定的一所定点医院中进行记帐管理，不得同时到药店购药。

６，市医疗保险经办机构与医院或个人结算时，只结算或报销《门诊医疗证》核定病种的治疗费用，病种之外的费用由个人自付。

²      门诊特殊疾病范围由那些？

为了参保职工基本医疗需求，我市新的医疗保险办法将大病门诊治疗纳入了社会统筹支付范围，目前确定的病种有：1、恶性肿瘤患者的放疗、化疗；2、尿毒症患者的透析治疗；3、器官移植患者抗排异治疗；4、高血压病III期（有心、脑、肾、并发症之一）；5、肺心病（出现右心衰竭者）；6、哮喘（年住院3次以上者）；7、糖尿病（有心、脑、肾、眼、神经并发症之一者）；8、类风湿性关节炎（活动期）；9、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝、及神经并发症之一）；10、再生障碍性贫血；11、白血病（需继续化疗者）；12、帕金森氏病；13、脑垂体瘤；14、进行性延髓麻痹；15、重症肌无力；16、柯兴氏病；17、尿崩症；18、原发性醛固酮增多症；19、原发性神经性肌萎缩；20、脑白质多发性硬化；21、骨髓异常增生综合症；22、真性红细胞综合症；23、原发性血小板增多症；24、溶血性贫血；25、过敏性紫癜并肾病；26、POEMS综合症；27、骨髓纤维化；28、血小板减少性紫癜；29、白塞氏病；30、皮肌炎；31、硬皮症；32、结节性多动脉炎；33、脂膜炎；34、结核症抗痨治疗；35、肺栓塞；36、慢性肾功能不全；37、心肌病合并心衰；38、先天性心脏病心功能IV级；39、风湿性心脏瓣膜病心功能IV级；40、恶性肿瘤晚期保守治疗；41、股骨头缺血性坏死；42、肢端坏疽；43、精神病出院后门诊治疗；44、重症肝炎，肝硬化；45、心脏瓣膜置换术后抗凝治疗。