雌激素与女性冠心病的关系  

    绝经前女性冠心病发病率低于同年龄段男性和绝经后女性已成为共识。大量研究证实雌激素改善脂质代谢、扩张冠状动脉，直接或间接延缓动脉粥样硬化斑块发展，对女性心血管系统有保护作用，可预防冠心病的发生。卵巢功能减退和由此引起的内源性雌激素缺乏对绝经后女性冠心病发生有促进作用。雌激素替代疗法能降低绝经后女性冠心病临床事件发生率和死亡率。 

    流行病学研究表明，绝经后妇女冠心病的发病率及死亡率比绝经后上升了4倍。雌激素水平下降是绝经后女性发生冠心病的重要原因。研究发现绝经后女性冠心病患者血清雌二醇水平明显降低，是绝经后无冠心病妇女的53%，是无冠心病的正常育龄妇女的28%。国外对48470例绝经期妇女进行10年随访，其中发生冠心病 405人、中风 224人，总死亡1263人。接受雌激素替代治疗的女性冠心病为未接受者的56%，其中死于冠心病为未接受者的72%。 发现早期绝经妇女的心血管病死亡危险均明显增高，即每延迟绝经1年，心血管病死亡危险减少2%。这一研究表明 内源性雌激素减少使心血管死亡率增加，早期绝经是心血管死亡的独立危险因素。 大量研究表明，女性绝经前总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平较低，而高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平较高，绝经后LDL水平逐渐升高，HDL尤其是 HDL2水平显著降低，TC/HDL比值增大。绝经后血脂代谢异常是发生冠心病的重要因素。对绝经后妇女冠心病性激素及血脂代谢的研究结果为：绝经1年以上的女性冠心病患者与绝经一年以上无冠心病的妇女TC、甘油三脂（TG）、LDL-C水平及TC/HDL-C比值显著高于无冠心病的正常育龄行经妇女，而HDL-C显著降低。对绝经女性用雌激素替代治疗后，血脂代谢能明显改善，即总胆固醇及LDL-C明显降低，HDL-C上升。雌激素减少冠心病的危险性在很大程度上获益于血脂代谢的显著改善。流行病学调查表明，脂蛋白（a)是动脉粥样硬化和冠心病的独立危险因子，与LDL及HDL水平无关。最近研究表明，绝经后女性脂蛋白（a)明显高于绝经前，而雌激素替代治疗后，脂蛋白（a)水平明显下降或恢复绝经前水平。这说明雌激素对血浆脂蛋白（a)的影响也是其心血管的保护机制之一。

    目前已证实，雌激素对冠心病危险度的有益效应有50-75%是通过非脂质机制实现的。研究发现雌激素不足时，血管内皮细胞功能减弱，而雌激素替代治疗后其功能恢复。雌激素通过保护内皮细胞的功能改善已发生动脉粥样硬化冠状动脉的舒缩反应，并能增加冠脉血流量。其机制与雌激素促进前列腺素及一氧化氮的合成有关。动物试验发现，切除卵巢的成年雌性大白兔50只，行主动脉球囊扩张术，造成血管内膜损伤实验模型，测定雌激素对血管平滑肌增殖的影响及血小板的影响，结果，单纯卵巢切除的雌兔，未给予雌二醇者其血小板聚集率显著高于其它各组（P<0.01），血管平滑肌增殖程度增加无显著差异。而补充雌二醇20μg/kg可显著抑制平滑肌增殖，其血小板聚集率也明显下降。这表明雌激素能有效的抑制血小板聚集和血管平滑肌增殖。由于雌激素影响前列腺素、一氧化氮等因子的合成与释放，对冠状动脉紧张性有直接和间接的调节作用。雌激素缺乏者，补充雌激素可降低血管的紧张性、防止血小板聚集和血管平滑肌增殖，保护冠状动脉，防治动脉粥样硬化的发生、发展。

    美国在1980-1990年间，对48000名妇女进行追踪调查 ，发现使用雌激素的妇女心脏病的危险性降低了近50%，对已患冠心病的妇女好处更大。另一组报道1098例妇女在冠状动脉搭桥术后给予雌激素替代疗法，1006例未行雌激素替代疗法，5年及10年后生存率分别是，雌激素替代疗法组98.8%、81.4%，未行雌激素替代疗法组为82.3%、65.1%。已有大量的基础研究和临床应用证实，雌激素替代疗法可降低冠心病的发病率和死亡率，但是，乳腺癌、子宫内膜癌的发生与雌激素水平有一定关系，且随应用时间的延长而增长，在雌激素替代治疗的同时补充孕激素可保护子宫内膜，减少子宫内膜癌的发生，但对乳腺癌的发病无影响，当治疗超过5年，患乳腺癌的危险性增加50-70%。研究发现只有当卵巢功能严重衰退，雌二醇水平严重降低，约比绝经前降低三分之二以上时可能才丧失对妇女心血管的保护作用。因此应选择雌二醇水平严重降低的绝经后妇女采用雌激素替代疗法防治冠心病，采用雌激素替代疗法之前必须先做妇科及乳腺的检查，排除子宫肌瘤、子宫内膜病变及乳腺肿块，在医生的指导下服药，并定期做检查。对于非绝经期及绝经后雌二醇水平非严重降低的冠心病患者可采用他丁类降胆固醇治疗的方法，能取得与雌激素相似的疗效，可替代雌激素疗法，有效防治心血管病的发生、发展。